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介護保険に係る申請書・申出様式

印刷用ページを表示する更新日:2019年1月9日更新 <外部リンク>

介護保険に関する申請書・申出様式

このページでは、介護保険に関する申請書の一部がダウンロードできます。

このページに掲載していない申請書につきましては、役場健康福祉課の窓口に用意してあります。

新規に介護保険の申請をする場合は、お手数ですが窓口にて手続きをお願いいたします。


1.介護保険 要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 [PDFファイル/39KB]

 要介護・要支援認定の更新申請を行う際に使用します。


2.介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更 申請書 [PDFファイル/34KB]

 要介護認定の変更申請を行う場合に使用します。なお、現在要介護の認定を受けている方に限ります。


3.介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書 [PDFファイル/13KB]

 要介護認定の申請を取り下げる場合に使用します。


4.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/23KB]

 居宅介護サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届け出をする際に使用します。


5.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/30KB]

 介護予防サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届け出をする際に使用します。


6.小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/32KB]

 小規模多機能型居宅介護の居宅介護サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届け出をする際に使用します。


7.介護保険 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/23KB]および事前協議書 [PDFファイル/42KB]福祉用具購入費受領委任届 [PDFファイル/24KB]

 福祉用具を購入し、購入費の保険給付を受ける場合に使用します。


8.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書 [PDFファイル/23KB]および住宅改修費受領委任届 [PDFファイル/24KB](未変更)

 住宅改修を行い、改修費の保険給付を受ける場合に使用します。


9.介護保険 被保険者証等再発行申請書 [PDFファイル/17KB]

 介護保険の被保険者証等の再発行申請を行う際に使用します。


10.介護保険 負担限度額認定申請書 [PDFファイル/47KB]および同意書 [PDFファイル/13KB]

 特定入所者介護サービス費の支給を受けるための食費・居住費の負担限度額認定を受ける場合に使用します。申請書・同意書・通帳の写し等を一緒に提出する必要があります。

 

要介護認定に関する個人情報の開示等に関する書類

11.要介護認定等に係る個人情報提供申出書 [PDFファイル/31KB]

 要介護支援事業者等がケアプランの作成にあたり要介護認定等に係る被保険者に関する情報提供申出を行う場合に使用します。

 

介護事業者各種申請に関する書類

12.介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル/8KB]および過誤申立対象一覧表 [Excelファイル/11KB]

 介護支援事業所等が支払額が決定した給付実績に誤りがあった場合に、給付実績を取り下げる場合に使用します。介護給付費過誤申立依頼書と過誤申立対象一覧表を併せて提出してください。

 

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