HPVワクチン（子宮頸がんワクチン）を自費で受けた方へ

HPV ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃し対象年齢を過ぎて HPV ワ クチンを自費で受けた方に、接種費用の償還払いを行います。

対象者

以下のすべてにあてはまる方

1　令和 4 年 4 月 1 日時点で、長柄町に住民登録がある方
2　平成 9 年 4 月 2 日から平成 17 年 4 月 1 日までに生まれた女性
3　16 歳となる日の属する年度の末日（高校 1 年生相当の年度の 3 月 31 日）までに、3 回の定期接種を完了していない方
4　17 歳となる日の属する年度の初日（高校 2 年生相当の年度の 4 月 1 日）から令和 4 年 3 月 31 日までに任意接種を受け、実費を負担した方
5　償還払いを受けようとする接種回数分について、令和 4 年 4 月以降、HPV ワクチンのキャッチアップ接種（従来の定期接種の年齢を超えて行う予防接種）を受けていない方

※対象のワクチンは、サーバリックス（2 価ワクチン）またはガーダシル（4 価ワクチン）です。
　シルガード 9（9 価ワクチン）は対象外です。

償還額

接種費用全額（最大 3 回接種分）

※接種以外の費用（交通費や宿泊費、申請のために要した文書料など）は対象外です。
※領収書の提出がない場合は、町が定めた額を助成します。

申請方法

福祉課窓口に以下の書類を提出してください。
書類を審査し支給が決定された場合は、指定された口座へ償還額を振り込みます。 

提出書類

1　申請書
2　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
3　通帳またはキャッシュカードの写し
4　領収書及び明細書の原本
5　接種記録が確認できる書類の写し
　　・母子健康手帳（「予防接種の記録」欄）
　　・予防接種済証
　　・接種済の記載がある予診票 など

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 [PDFファイル／149KB]

領収書や接種記録が確認できる書類がない場合

・接種した医療機関に申請用証明書を発行していただくことで申請が可能です。証明書の書式を医療機関にお持ちになり、発行を依頼してください。（書式は福祉課窓口でお渡しのほか郵送や町ホームページからも印刷できます。
・ただし、証明書の発行に要した費用は償還払いの対象外です。また、医療機関でのカルテの保存期間は 5 年間であるため、医療機関によっては証明書を発行できない場合があります。
・証明書の発行ができない場合は、福祉課までご相談ください。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [PDFファイル／65KB]
​​申出書（兼請求書） [PDFファイル／51KB]

申請期間

令和 4 年 10 月 1 日から令和 7 年 3 月 31 日まで